상해사고와 상해기여도

A씨의 억울한 사연

50대 중반의 여성인 A씨는 버스에서 내리다 심하게 넘어지는 상해사고로 장해6급 판정을 받고 인공관절치환술까지 받았습니다.

이에 영구장해가 남아 가입하고 있던 보험회사에 상해후유장해 보험금을 신청하였는데 전혀 예상치 못한 답변을 받았습니다.

– 2001년~2011년, 생명보험 및 손해보험 5개 상품 가입
– 2009년~ 지속적으로 골다공증 치료 받음
– 2011년 1월, 버스 하차 중 넘어져 우측 고관절 골두 골절로 핀고정 등 시행
– 2011년 7월, 장해6급 운동범위 1/2 제한으로 5개 보험회사에 보험금 청구
보험회사에서는 상해기여도를 40%만 인정 할 수 있다며 보험금의 40%만 지급
– 2011년 11월, 무혈성괴사로 인공관절치환술
– 2012년 1월, 후유장해 재평가 후 당사에 보험금 청구 의뢰
– 2012년 2월, 생명보험 보험금 전액 및 손해보험 보험금 50% 추가 청구 성공

상해사고와 상해후유장해 보험금

상해사고라고 하면 일반인들은 그저 다침이나 외상 정도의 의미로만 인지하지만 보험회사에서 의미하는 상해사고의 요건은 조금 더 까다롭습니다.

급격성 질병처럼 일정 기간을 두고 서서히 진행된는 것이 아닌 순간적인 사고에 의한 상해

우연성 예정 된 것이 아닌 우연한 상해

외래성 신체 내부에서 진행되는 이상이 아닌 외부의 물리적인 개입에 의한 상해 이 세가지 요건을 갖추었을 때 비로서 상해로 인정 됩니다.

한편 후유장해를 보상하는 담보로는 질병•상해 관계 없이 보장하는 담보가 있는가 하면, 상해일 경우나 질병일 경우에만 보장하는 담보가 있기 때문에 자신이 가입한 후유장해 담보가 상해사고도 해당이 되는지 증권과 약관을 통해 먼저 확인해 보아야 합니다. A씨의 경우에는 질병후유장해 담보는 없고 상해후유장해 담보만 있었기 때문에 반드시 상해사고가 인정되어야만 보험금을 받을 수 있는 상황이었습니다.

또한 상해후유장해는 3% 이상의 후유장해 판정이 있어야 하며, 영구장해인 경우에는 보험 가입 금액의 100%에 장해율을 곱한 금액을, 한시장해인 경우네는 5년 이상인 때에만 보험 가입 금액에 장해율을 곱한 금액의 20%를 지급 받을 수 있습니다.

(ex – 후유장해 1억 가입 장해율 30%일 경우, 영구장해는 1억x30%= 3천만원 지급, 5년 이상 한시장해는 (1억x30%)x20%= 6백만원 지급)

상해보험금 갉아 먹는 상해기여도

보험에서 말하는 상해사고의 요건을 충족하고 있고, 상해후유장해 담보에 가입되어 있으며 3% 이상의 영구장해 진단을 받았음에도 A씨의 보험금이 삭감 된 이유, 보험회사에서 보험금 삭감의 근거로 이야기 하는 ‘상해기여도’란 무엇일까요?

상해기여도란  외상기여도라고도 불리며, 해당 사고에서 입은 부상에 상해 사실이 얼만큼 많이 개입하였느냐 하는 정도를 의미합니다. 기왕증이라는 말도 상해기여도와 유사하게 쓰이는 개념인데, 이는 해당 사고에서 입은 부상 부위에 상해사고 이전부터 질병이 있었음을 의미합니다. A씨의 경우 상해사고가 일어나기 전부터 골다공증을 앓고 있었는데 이 골다공증이 바로 기왕증이며, 골다공증이 없었을 경우 상해사고로 순수하게 입었을 부상의 정도를 책정하는 것이 상해기여도입니다. 다시말해 보험사의 논리는, 만약 A씨가 골다공증을 앓고 있지 않았다면 해당 상해사고를 당했더라도 지금의 40% 정도만 부상을 입었을 것이니, 보험금도 40%만 지급하겠다는 것입니다.

‘~하지 않았다면 ~했을 것이다’는 보험사의 주장은 어떻게 들으면 논리적이기도 합니다. 하지만 기왕증 때문에 위 사고가 발생한 것은 아닐뿐더러, 상해사고의 사실이 명확한데도 상해기여도를 따지겠다는 것은 또 무언가 불합리 합니다. 병이 없었다면 덜 다쳤을 것이라는 논리와, 넘어지지 않았다면 다치지 않았을 것이라는 논리가 충돌 되는 것이죠.

상해기여도에 맞서 싸울 방법?

보험회사에서 기왕증을 근거로 상해기여도를 책정하여 보험금을 삭감하겠다고 하면 소비자들은 병이 있었던 것에 괜스레 위축감을 가지게 되어 이를 수긍하게 되는 경우가 많습니다.

또한 주치의 역시 소비자에게 질병이 있었던 것 자체에 대해서는 인정하는 자문을 해주는 것이 보통이기 때문에 ‘내가 다친건 다친건데!’라고 아무리 주장을 해봤자 보험회사를 이기기가 어렵습니다.

기왕증이 있었더라도 A씨의 사례처럼 분명한 상해사고가 있었고, 그 상해사고가 질병으로 인한 것이 아닌데도 보험회사에서 상해기여도를 이야기 한다면 그냥 받아들이지 전문가을 찾으시기를 권장드립니다.

보험회사에서는 상해기여도의 비율이나 책정이 불가피한 것으로 이야기 하지만, 실은 약관의 해석, 의학적인 자료 등을 통해 소비자에게 보다 유리하게 조정 할 수 있거나 전액을 지급 받을 수도 있는 부분이기 때문입니다.

생명보험과 손해보험의 약관 및 보상 방법이 다르고, 계약 일자마다 약관의 내용에도 차이가 있기 때문에 각각을 검토 후 알맞은 대응 방법을 선택해야 하며, 고도의 전문적인 지식과 보상 노하우를 요하기 때문에 혼자 대응하기 보다는 전문가과 함께 하시기를 권장드리는 것입니다.

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